신   청   서

본인은 귀 청소년성문화센터에서 실시하는 ‘특별기획사업’ 참가 신청을   아래와 같이 하고자 합니다.

프로그램 명
이 름	성별		학 교	학년	전화번호	비고 (관계)
주 소				E-mail
개인정보 및 이용동의		인천광역시청소년성문화센터는 프로그램 진행을 위해 성명, 휴대번호, 이메일 주소 등 최소한의 개인정보를 보유하게 되며, 상기 목적 외에는 수집한 개인정보를 어떠한 용도로도 일절 사용하지 않습니다. 수집한 개인정보는 관련문서 보존기한까지 이용 및 보관됩니다. 정보주체는 개인정보의 수집, 이용목적에 대한 동의 거부를 할 수 있습니다. 다만 동의 거부 시 프로그램 신청이 되지 않음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함

※ Fax(032-446-1317)나 E.mail(iscc1318@hanmail.net)로 보내주시고,

확인 전화(032-446-1318, 1319)를 주시어 선착순 등록 여부를 확인바랍니다.

20   년     월      일

신청인                      (인)